¿Qué es la Cirugía Bariátrica?

La cirugía bariátrica es una herramienta que se utiliza como tratamiento para la obesidad severa o mórbida. Son procedimientos quirúrgicos, que sirven para manejar los desórdenes de alimentación excesiva.

La cirugía bariátrica es considerada parte de una estrategia terapéutica. Ésta incluye cambios alimentarios (calidad-cantidad de comidas y hábitos de conducta) e incremento en la actividad física. De esta manera se logra que el paciente ingiera menores cantidades de alimento al restringir el tamaño del estomago y/o la absorción de los alimentos. Esta cirugía aproxima al paciente a su peso ideal, mejora y hasta puede curar las enfermedades asociadas a la obesidad.

Con la cirugía se persiguen dos objetivos: el primero, la pérdida de peso, y el segundo, la mejoría de los problemas de salud relacionados con la obesidad.

No debe considerarse "Cirugía Estética ó Cosmética" pues el fin de esta cirugía es hacer perder peso para evitar las complicaciones de la obesidad. Los beneficios estéticos son importantes pero son fines secundarios en esta cirugía.

Un resultado quirúrgico adecuado no garantiza el pronóstico favorable a largo plazo, ya que la cirugía sólo es un pilar del tratamiento. El éxito radica en la forma en la que el paciente aprende a "utilizar" correctamente el tipo de intervención que se le ha practicado.

El paciente que ingresa a OCMI, Programa de Obesidad y Cirugía Mini Invasiva, debe tener la seguridad de la necesidad de un cambio profundo y permanente así como adquirir el compromiso de modificar su calidad alimentaría y aumentar el gasto energético a través de la práctica de actividad física para lograr la pérdida de la masa grasa innecesaria y lograr aumentar la masa muscular.

La cirugía es realizada por un equipo altamente entrenado en Cirugía de la Obesidad por vía laparoscópica.

Hoy el equipo OCMI lleva realizados 3000 By Pass Gástricos en Argentina lo que define al equipo como referentes en Cirugía Bariatrica Mini Invasiva.

¿Por qué la Cirugía?

En el tratamiento de la Obesidad Extrema ó Mórbida deben cumplirse 2 criterios fundamentales: 1) Lograr el descenso de peso propiamente dicho y 2) La permanencia del descenso en el tiempo.

Las estrategias terapéuticas habituales que incluyen Cambios Alimentarios + Actividad Física + Medicamentos, han demostrado una alta tasa de fracaso a mediano y largo plazo.(NIH Consensus Development Conference March 25-27, 1991). La estrategia que incluye la Cirugía Bariátrica: Cambios Alimentarios + Actividad Física + Bypass Gástrico, brinda resultados a corto, mediano y largo plazo muy satisfactorios, logrando descenso de peso permanente y beneficiando al paciente en la mejoría ó curación de las llamadas Co-morbilidades que son las enfermedades que la obesidad trae aparejadas. Antes de decidirse por la Cirugía Bariátrica, el paciente debe documentar tratamientos nutricionales supervisados por profesionales especialistas en obesidad y trastornos alimentarios. Por otro lado el paciente debe reunir ciertas características que lo hagan candidato a la operación. El equipo en su conjunto determinará si lo es, y para aquellos que califiquen, una asistente coordinará todas sus necesidades incluyendo una amplia gama de servicios de apoyo pre y post-operatorios como asesoría sobre nutrición, actividad física y grupos de apoyo. En líneas generales, la decisión de pasar al tratamiento quirúrgico está condicionada por:

• Fracaso de los tratamientos dietéticos y médicos en el control del peso.
• Ausencia de causas endócrinas responsables del peso.
• Comprensión de la técnica quirúrgica que se va a llevar a cabo, con sus posibles riesgos, además de compromiso de cumplimiento del seguimiento estricto.
• Valoración positiva por parte del Equipo de Salud Mental.
• Buena adaptación psicosocial.
• Adecuadas expectativas reales.

¿QUÉ DEBE ESPERAR DE UNA OPERACIÓN DE OBESIDAD?

La cirugía bariátrica es una cirugía funcional, y la misma intervención no tiene los mismos efectos en todos los individuos. Los resultados se miden con respecto al sobrepeso, es decir la diferencia entre el peso real y lo que sería su peso ideal. Resultado satisfactorio. Un resultado satisfactorio es aquel en el cual se logra un descenso de aproximadamente el 65% del exceso de peso, que significa lograr un BMI menor de 30 (relacionado con una menor probabilidad estadística de tener comorbilidades o enfermedades asociadas). Esto significa gozar de una buena calidad de vida con bajo riesgo de complicaciones y mortalidad.

Proceso Pre Quirúrgico

Tiene el objetivo de minimizar el riesgo de complicaciones.

Examen Clínico y Físico

La evaluación médica debe incluir signos vitales, así como el IMC (Indice de Masa Corporal).Para ello se realizará una entrevista inicial donde debe registrar lo siguiente:

• Se realizará una historia clínica completa sobre su obesidad: incluyendo datos como la edad en que el paciente comenzó a tener sobrepeso, intentos de pérdida de peso, el peso más alto alcanzado y el más bajo en la edad adulta.
• Si tiene conocimiento de tener comorbilidades, como apnea obstructiva del sueño, diabetes mellitus, hipertensión, dislipidemia, coronariopatías, y estrés articular.
• Consultarán sobre factores de riesgo adicionales: incluyendo historia familiar e historia social de tabaquismo, alcoholismo o consumo de drogas.
• Medicación actual: que puede afectar el manejo quirúrgico.
• Cuál es su nivel de actividad física.
• Expectativas del paciente.
• Se le solicitarán estudios prequirúrgicos que constan de: análisis clínicos, exámenes cardiológicos, pruebas de función pulmonar (espirometría, polisomnografía, etc.), estudios de imágenes (radiografías, ecografía abdominal, etc), videoendoscopía alta, entre otros.

Evaluación Psiquiátrica

La evaluación psiquiátrica se orienta a la detección de depresión, desórdenes de la alimentación, adicciones y otras alteraciones. Además, nivel de autoestima del paciente, medición de la calidad de vida, posible adherencia al tratamiento y a su nuevo estilo de vida.

Evaluación Nutricional

Un cambio dietario significativo es necesario después de la cirugía. La evaluación preoperatoria incluye historia dietaria semicuantitativa, tiempo y frecuencia de ingestas, consumo de azúcares y líquidos ricos en calorías. Se le explicará al paciente lo importante de la dieta prequirúrgica para facilitar la cirugía y la discusión de la dieta postoperatoria.

Entrevista con el equipo quirúrgico, educación del paciente

Es importante que el paciente conozca el procedimiento quirúrgico, el riesgo, la ingesta dietaria postoperatoria, y el nivel de actividad física. Se deben anticipar los cambios en el estilo de vida, y la necesidad del acatamiento a las indicaciones médicas y su seguimiento posterior. Se le explicará el procedimiento y se le ofrecerá la oportunidad de formular las preguntas que tenga al respecto.

A partir de esta información se realizarán un Informe Pre Quirúrgico que confirmará la indicación de la cirugía y que probablemente el paciente deba presentar en su cobertura para la autorización de la cirugía.

Se le pedirá que firme un formulario de consentimiento que le da permiso a su médico para realizar el procedimiento.

El paciente deberá avisarle a su médico si es sensible o alérgico a algún fármaco, látex, yodo, cinta o agentes anestésicos (locales o generales).

Es posible que le indiquen aplicarse un anticoagulante antes del procedimiento o que le afeiten la zona donde se realizará la cirugía.

En función de su estado clínico, su médico puede solicitar otra preparación específica.

¿Abordajes Quirúrgicos?

Durante la última década, se han realizado diversos procedimientos laparoscópicos en diversas cirugías generales. Muchas personas creen, equivocadamente, que estas técnicas son aún "experimentales". De hecho, la laparoscopía se ha vuelto la técnica predominante en algunas áreas de la cirugía y se ha empleado en el tratamiento quirúrgico de la obesidad durante varios años.

En el procedimiento laparoscópico se inserta una pequeña cámara de video en el abdomen. El cirujano realiza el procedimiento mirando en un monitor de video. Esto le brinda un mejor grado de visualización y acceso a las estructuras anatómicas críticas.

La cámara y los instrumentos quirúrgicos se introducen a través de pequeñas incisiones efectuadas en la pared abdominal. Este método es menos invasivo, porque obvia la necesidad de una incisión larga para abrir el abdomen. Un estudio reciente revela que los pacientes que se han sometido a cirugías laparoscópicas de reducción de peso experimentan menos dolor después de la cirugía, lo cual les permite respirar mejor, porque facilita el funcionamiento respiratorio y eleva los niveles generales de oxígeno. Otros de los beneficios que comprende la laparoscopía han sido una menor cantidad de complicaciones en la herida, como infecciones o hernias y el retorno más rápido de los pacientes a los niveles de actividad que llevaban antes del procedimiento.

Aunque pocos cirujanos bariátricos realizan cirugías laparoscópicas para reducción de peso, el Programa OCMI cuenta con una experiencia de más de 3000 pacientes a quienes les realizamos bypass gástrico por videolaparoscopía, y bandas gástricas ajustables, también colocadas con esta técnica.

La Sociedad Estadounidense de Cirugía Bariátrica recomienda que la cirugía laparoscópica de reducción de peso sólo sea realizada por cirujanos experimentados en procedimientos tanto laparoscópicos como bariátricos abiertos.

BENEFICIOS DE CIRUGIA LAPAROSCOPICA CON RESPECTO A LA CIRUGÍA A CIELO ABIERTO

• Reducción del dolor post-operatorio.
• Reducción de los riegos de infección de las heridas.
• Reducción de las hernias de las heridas.
• Recuperación precoz y rápido retorno a sus actividades.

Distintos Tipos de Cirugías

La cirugía bariátrica ó cirugía para el control de la obesidad, es la mejor opción disponible hoy en día para el manejo de este problema, cuando se ha fallado con tratamientos supervisados con dietas. Entre las opciones que existen para el manejo quirúrgico de la obesidad severa ó mórbida se encuentran procedimientos restrictivos que disminuyen la capacidad gástrica (banda gástrica o manga gástrica), procedimientos que combinan este efecto con alteración en la absorción de los alimentos (by pass gástrico) y procedimientos que causan una gran mala absorción de alimentos (derivación bilio pancreática), este último no practicado por nuestro equipo. Esta elección debe hacerse en forma individualizada y es una decisión que debe tomarse entre el paciente y el cirujano, luego de una evaluación completa de los hábitos alimentarios y el estado de salud.

By Pass Gástrico

Recientemente, el mejor entendimiento clínico de los procedimientos que combinan los métodos restrictivos y de mala absorción ha aumentado las alternativas quirúrgicas eficaces de reducción de peso para miles de pacientes. Al añadir el método de la mal absorción, se retarda la mezcla del alimento con la bilis y los jugos pancreáticos, lo cual contribuye a que se absorban en menor cantidad los nutrientes. El resultado es una sensación de pronta saciedad, combinada con un sentido de satisfacción que disminuye las ansias de comer. Según la Sociedad Estadounidense de Cirugía Bariátrica y el Instituto Nacional de Salud, en la actualidad la derivación gástrica en Y de Roux es el procedimiento modelo en la cirugía de reducción de peso.

Se trata de uno de los procedimientos de reducción de peso más frecuentemente realizados en Estados Unidos y Argentina. En este procedimiento, el grapado crea una pequeña bolsa (de 15 a 20 cc) en el estómago. El resto del estómago no se extrae, pero queda completamente cerrado con el grapado y separado de la bolsa gástrica. El orificio de salida de esta bolsa recientemente formada se evacúa directamente hacia la porción inferior del yeyuno, eludiendo así la absorción de calorías. Esto se hace dividiendo el intestino delgado después de pasar el duodeno, a fin de levantarlo y crear una unión con la bolsa gástrica recientemente formada. El otro extremo se une a la parte lateral de la ramificación de Roux del intestino, lo que crea una "Y" que le da su nombre a la técnica. La longitud de cualquiera de los dos segmentos del intestino se puede aumentar con el objeto de producir niveles inferiores o superiores de mal absorción.

VENTAJAS

Este es, sin lugar a dudas, el procedimiento que mejores resultados ofrece en cuanto a pérdida de peso. El promedio de reducción del sobrepeso después del procedimiento del bypass gástrico en Y de Roux es, por lo general, mayor en un paciente colaborador que el obtenido con procedimientos puramente restrictivos. Un año después de la cirugía, la reducción de peso puede promediar 77% del sobrepeso corporal. Hay estudios que revelan que luego de 10 a 14 años, algunos pacientes mantienen del 50% al 60% de la reducción del sobrepeso. Un estudio de 500 pacientes realizado en el año 2000 reveló que el 96% de las enfermedades asociadas con la obesidad (dolor de espalda, apnea obstructiva del sueño, presión arterial elevada, diabetes y depresión) mejoraron o se resolvieron luego de la cirugía. Podemos decir con seguridad que este procedimiento es el que tiene mejores resultados en lograr la mayor pérdida de peso y la curación de las enfermedades asociadas con la obesidad. Nuestra experiencia personal en Argentina con más de 3000 pacientes avala estos resultados.

RIESGOS

Dado que el duodeno se pasa de lado, la deficiente absorción de hierro y calcio puede producir una baja total de hierro en el cuerpo y una consecuente predisposición anémica. Las mujeres, especialmente por el riesgo inherente de osteoporosis pueden presentar después de la menopausia, deben ser conscientes del elevado potencial de reducción de calcio en los huesos. Sin embargo, la adición de calcio en la dieta del paciente elimina el problema de la mala absorción de este elemento. Se puede presentar una anemia crónica por deficiencia de vitamina B12. Por lo general, el problema se puede manejar con píldoras o inyecciones de esta vitamina. Una condición conocida como "síndrome del vaciamiento" puede ocurrir como resultado del rápido vaciado de volúmenes del estómago hacia dentro del intestino delgado. A veces, esto sucede cuando se consume demasiado azúcar o grandes cantidades de comida. Aunque, por regla general, no se le considera un riesgo grave para la salud, los resultados pueden ser sumamente desagradables y ocasionar náuseas, debilidad, sudor, desfallecimiento y, en ocasiones, diarrea después de comer. A algunos pacientes se les imposibilita comer cualquier clase de dulces después de la cirugía. En algunos casos, se puede reducir la efectividad del procedimiento si la bolsa gástrica se agranda y/o si aloja un volumen mayor de 15 a 30 cc. Si ocurren problemas tales como úlceras, sangrado o malignidad, no se puede visualizar fácilmente la porción eludida del estómago, el duodeno y segmentos del intestino delgado utilizando radiografías o endoscopías. Sin embargo, existen métodos alternativos para estudiar la porción excluída del tránsito intestinal.

Banda Gástrica Ajustable

La Banda Gástrica ajustable (BGA) es un procedimiento restrictivo. En esta operación, se coloca un anillo de silicona rodeando la parte superior del estómago, próxima al esófago. Este anillo es ajustable (inflable) y está conectado al tejido graso (debajo de la piel), donde se coloca un dispositivo que permite inflar o desinflar el anillo gástrico. De esta forma, se crea una pequeña bolsita por encima del anillo que retarda el vaciado de la comida y genera una sensación de saciedad.

VENTAJAS

La principal ventaja de este procedimiento restrictivo es que hay una cantidad reducida de comida bien masticada que entra y atraviesa el tracto digestivo en la forma habitual. Esto permite que los nutrientes y vitaminas (así como las calorías) sean totalmente absorbidas en el cuerpo. Después de 10 años, los estudios revelan que, en estos casos, los pacientes pueden conservar la reducción de sobrepeso buscada en un 50%.

RIESGOS

La banda o anillo aplicado puede llevar a complicaciones de obstrucciones o perforaciones, que pueden requerir una intervención quirúrgica. Aunque estos procedimientos están caracterizados por crear una sensación de saciedad, no dejan la sensación necesaria de satisfacción de que uno haya comido "lo suficiente". Alrededor del 40% de los pacientes que se someten a estos procedimientos han perdido menos de la mitad de su sobrepeso corporal.

Gastrectomía Vertical en Manga (Sleeve Gastrectomy)

Cuanto más obesa es una persona, más son los riesgos para hacer frente a la operación y es técnicamente más compleja. Antiguamente, si un paciente tenía un Indice de Masa Corporal mayor a 60 (IMC>60) o padecía de enfermedades asociadas severas, en muchos casos debía posponerse la intervención debido al elevado riesgo. Actualmente, puede indicarse esta cirugía como un paso previo a un bypass gástrico. También podría ser indicada en aquellos pacientes con índice de masa corporal menor a 60 pero que supere el rango de edad referencial (mayores de 65 años).

Para estos pacientes puede tener ventajas substanciales la indicación de la gastrectomía de la manga como primera parte de una operación en dos etapas, ya que pierden del 30% al 50% de su exceso de peso en los primeros 12 meses, para luego completar el by pass.
En algunos pocos casos y, dependiendo del grado de pérdida de peso, la segunda etapa puede evitarse. La gastrectomía de la manga reduce el tamaño del estómago cerca del 75%. Deja básicamente un tubo de estómago en vez de un saco, por lo que el paciente tendrá saciedad precoz. Se lo divide verticalmente a lo largo de la curva interior y la válvula pilórica en el fondo del estómago. Esta válvula que regula el vaciamiento del estómago al intestino delgado, permanece intacta, quedando inalterada la función del estómago.

Esta técnica se realiza por vía laparoscópica y, acompañada con una dieta y actividad física adecuada, lleva al paciente a un rango de peso más seguro para realizar el by pass ó puente que le permitirá completar el descenso esperado.

VENTAJAS

La manga puede ser una opción excelente para usted si su BMI está sobre 60, o si tiene problemas médicos o de edad que le pondrían en riesgo excesivo para un by pass gástrico, ya que técnicamente es más sencilla. Además, se evita colocar un elemento extraño que podría llegar a erosionar el estómago (banda).

RIESGOS

La manga es generalmente considerada como un tratamiento temporal para la obesidad ya que, si bien crea sensación de saciedad, el volumen de capacidad es alto y en muchos casos no se consigue el descenso buscado. Algunos perciben la necesidad de 2 operaciones separadas como una desventaja.

Proceso Post Quirúrgico

Las máximas pérdidas de peso se consiguen antes de los 18 meses con todas las intervenciones. Cada intervención y autor bibliográfico da cifras diferentes en pérdidas de peso. Pero no solamente se pierde peso sino que se mejoran las co-morbilidades como la diabetes, el síndrome de apnea, la hipertensión y las anormalidades de colesterol y triglicéridos elevados. También mejora la función cardíaca y el tamaño de la pared de cardiaca. Otros beneficios fundamentales son la mejora de la movilidad y la resistencia en general. Mejora la autoestima, el humor, las relaciones interpersonales, la capacidad de trabajar y de encontrar trabajo. El cambio que tiene el individuo de su imagen corporal le permite explorar actividades sociales, vocacionales y de relación personal.

Las operaciones restrictivas gástricas necesitan educación, motivación y cooperación del paciente para mantener una adecuada ingesta de proteínas, calorías, minerales y vitaminas. A los 3 meses suele haber un moderado déficit de proteínas que desaparece al año, cuando ya se ha restablecido el peso definitivo.

Todas las operaciones restrictivas obligan al paciente a masticar muy bien y muy lentamente si no quiere tener vómitos. En los primeros meses recibirán suplementos vitamínicos para que no desarrollen déficit de hierro, anemia, vitamina B12, calcio y vitaminas liposolubles. Por ello, es aconsejable hacer un seguimiento analítico contínuo para poder reponer posibles déficits.

La incorporación de ejercicios físicos periódicos lo ayudarán a mantenerse saludable, con un peso adecuado de por vida. El tratamiento de la obesidad y el sobrepeso conlleva gran dificultad por su complejidad y cronicidad siendo necesario introducir cambios permanentes en los hábitos de vida relativos a la alimentación y a la actividad física.

"La meta es buscar una vida mejor, más saludable y prolongada."

Este es el motivo por el cual el paciente debe tomar la decisión de someterse a una cirugía bariátrica sólo después de comprender las posibles soluciones y discutir su caso particular con un cirujano bariátrico experimentado y capaz de ofrecerle todas las opciones. Un cirujano calificado debe contestar sus preguntas con claridad y explicarle con exactitud los detalles del procedimiento, las implicaciones del período de recuperación y la realidad del cuidado del seguimiento requerido. De esta manera, podrá establecer una comprensión clara de los cambios postoperatorios en el comportamiento, que son esenciales para el éxito a largo plazo del procedimiento.

Cabe recordar que en los procedimientos médicos y quirúrgicos no existen garantías absolutas de ninguna clase. Incluso en los procedimientos más sencillos se pueden presentar resultados inesperados. Sin embargo, lo que sí se puede afirmar es que la cirugía bariátrica solamente produce buenos resultados cuando el paciente asume un compromiso de por vida.

Algunos de los retos que debe enfrentar una persona después de someterse al procedimiento para perder peso pueden ser inesperados. Los cambios en su estilo de vida pueden volver tensas sus relaciones con la familia y con la pareja. Para ayudarles a los pacientes a lograr sus metas y a manejar los cambios que conllevan la cirugía y la pérdida de peso, OCMI ofrece una atención de seguimiento que incluye grupos de apoyo en forma continua, para brindar un soporte físico y emocional.

En definitiva, la decisión de someterse al procedimiento es del paciente (y de nadie más). Después de recibida y comprendida toda la información, debe decidir si los beneficios compensan los efectos secundarios y complicaciones posibles.

"Esta cirugía es tan sólo una herramienta. Su éxito final depende de la adherencia estricta a los cambios recomendados en la dieta, el ejercicio y el estilo de vida."